Søknad om individuelt tilrettelagt barnehagetilbud

Det er foreldre som melder om behov for tilrettelegging for barn med nedsatt funksjonsevne. Tilretteleggingen skal sikre at barn med nedsatt funksjonsevne får et egnet individuelt tilrettelagt barnehagetilbud, jf. barnehageloven § 37. Foresatte får hjelp av barnehagen til å søke. for barn med nedsatt funksjonsevne jfr. Barnehageloven § 37

Info om barnet
Barnets navn	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
Fødselsdato	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
Adresse	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
Morsmål	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.

Info om foresatte
Foresatt 1	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
Adresse	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
Telefon	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
Mail	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
Foresatt 2	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
Adresse	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
Telefon	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
Mail	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.

Barnets mening og synspunkt
Jf. Barnekonvensjonen art. 12. (barnets verbale eller nonverbale uttrykk, foresatts mening på vegne av sitt barn) Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.

Barnets funksjonsevne
Fra foreldre - Hvilken individuell tilrettelegging mener dere at barnet deres har behov for? Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.

Barnehagens vurdering av barnets behov og forslag til egnet tilrettelegging (dersom barnet går i barnehage)

Informasjon om barnehagen
Barnehage	Navn på barnehage
Avdeling	Navn på avdeling
Antall barn på avdelinga	Velg et element.	Antall pedagoger på avdelinga	Velg et element.
Barnas alder	Velg et element.	Antall fagarbeidere på avdelinga	Velg et element.
Antall barn pr voksen	Antall barn	Antall assistenter på avdelinga	Velg et element.

Uttalelse fra barnehagen
Beskriv barnehagens/personalets kompetanse til å tilrettelegge for barnets nedsatte funksjonsevne: Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
Fylles bare ut ved søknad om videreføring av tilrettelegging Barnets funksjonsevne – samme/bedre/forverret (Se evalueringsskjema) Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
Er rammevilkårene i barnehagen endret siden forrige søknad? (eks barnegruppa, personalets kompetanse osv) Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.

Det ordinære barnehagetilbudet Hva er prøvd av tilrettelegging i barnehagens ordinære tilbud
Tiltak	Effekt
Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.

I hvilke situasjoner i løpet av dagen trenger barnet ekstra tilrettelegging?
Situasjon	Tidspunkt	Behov
Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.

Andre tilbud barnet har i dag
Barnet er henvist til ppt: ☐
Antall årstimer spesialpedagogisk hjelp: Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
Barnet har oppfølging av logoped: ☐
Barnet har oppfølging av fysioterapeut: ☐
Annet: Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.

Relevant dokumentasjon må legges ved (lege, sykehus osv) Kommunen kan ikke innhente taushetsbelagte opplysninger om barnet uten at foresatte samtykker i dette. Kommunen kan heller ikke dele opplysninger om barnet med andre instanser. Barnets foresatte skal alltid få mulighet til å uttale seg i saker om tilrettelegging.
Vedleggsliste
1	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
2	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
3	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.
4	Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.

Hva søkes det om?
Beskriv hvilken form for tilrettelegging det søkes om (eks utstyr, ekstra bemanning, bygningsmessige endringer e.l.) Klikk eller trykk her for å skrive inn tekst.

☐ Jeg/vi samtykker i at barnehagemyndigheten kan ta kontakt med involverte hjelpeinstanser vedrørende søknad. Samtykke kan når som helst trekkes tilbake jf. Fvl. § 13 a nr. 1.

Signatur
Dato	Foresatt
Dato	Foresatt
Dato	Styrer

Søknad sendes til Tjeldsund kommune v/Oppvekst og forebygging, Pb 240, 9439 Evenskjer